Bahwa berdasarkan alasan-alasan dan bukti-bukti tersebut diatas, dengan ini Pemohon bermohon kehadapan Ketua Pengadilan Negeri Jantho, untuk dapat memanggil kami dalam suatu Persidangan yang akan Bapak tentukan kemudian, guna untuk didengar keterangan dari kami, dan selanjutnya dapat memberikan suatu Penetapan sebagai berikut :

1. Menerima dan mengabulkan permohonan pemohon ;
2. Menetapkan pemohon yang bernama Zalva Zanira Amri, lahir di Banda Aceh pada tanggal 13 Mei 2001 dari ayah bernama Amri Ras dan ibu bernama Eliana ;
3. Memerintahkan Kantor Imigrasi Banda Aceh untuk merubah nama pemohon dan mencatat pada paspor pemohon;
4. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon ;

Demikianlah permohonan ini pemohon ajukan kepada Ketua Pengadilan Negeri Jantho dengan harapan terkabul hendaknya, atas segala pertimbangan Bapak sebelum dan sesudahnya tak lupa Pemohon ucapkan terima kasih .